15 Contoh Surat Pernyataan Bermaterai, Perjanjian & Lainnya

Dalam dunia profesional, selalu ada kondisi di mana Anda diharuskan untuk membuat pernyataan. Agar mudah diingat dan memiliki kekuatan hukum, pernyataan tersebut baiknya dibuat secara tertulis. Untuk belajar membuat pernyataan yang benar, beberapa contoh surat pernyataan yang akan dibahas di sini penting untuk disimak.

Jika Anda membuat pernyataan secara lisan, pernyataan tersebut sangat susah dibuktikan, kecuali ada saksi. Sebaliknya, jika dibuat secara tertulis, surat pernyataan bisa disimpan dan dibuka kembali ketika dibutuhkan.

Untuk kebutuhkan pekerjaan, pernyataan selalu dibuat secara tertulis. Kemudian, agar lebih memiliki kekuatan hukum, surat tersebut juga dilengkapi dengan materai.

Apakah Anda masih kesulitan membuat surat pernyataan? Mari kita lihat penjelasan lengkap tentang jenis surat ini dan beberapa contohnya.

Pengertian Surat Pernyataan

pengertian surat pernyataan

Surat pernyataan adalah jenis surat resmi yang dibuat oleh seseorang atau lembaha untuk menjelaskan bahwa orang tersebut tidak pernah atau pernah melakukan sesuatu.

Pengertian lain juga menyebutkan bahwa surat ini berisi kesanggupan atau kesediaan untuk melakukan sesuatu. Kemudian, hal-hal yang berkaitan dengan risiko akibat kesanggupan tersebut juga disebutkan dalam pernyataan.

Untuk kebutuhan pekerjaan, surat pernyataan harus dibuat di atas kertas segel dan dilengkapi dengan materai.

Karena surat pernyataan biasanya berkaitan dengan aspek hukum, orang-orang yang bisa membuat atau mengeluarkan surat ini adalah mereka yang sudah cukup umur.

Kemudian, jika ada pelanggaran atau pernyataan yang tak sesuai, maka si pembuat surat bisa dituntut sesuai dengan pasal yang berlaku. Oleh karena itu, pembuatan surat ini tidak boleh asal-asalan, ya.

Baca juga: Contoh Surat Resign Kerja

Beberapa lembaga juga sudah menyediakan surat ini dalam bentuk formulir. Jadi, pembuat pernyataan hanya perlu mengisi dan menandatanganinya saja.

Jika sudah ada pernyataan berbentuk form, ini tentu akan memudahkan Anda. Jika belum, Anda harus memahami bagaimana format penulisan surat melalui beberapa contoh surat pernyataan berikut ini.

Manfaat Surat Pernyataan

contoh surat pernyataan

Setiap jenis surat memiliki manfaat masing-masing. Sebagai dokumen resmi, surat ini juga memiliki banyak kegunaan, baik untuk kehidupan sehari-hari, keperluan dinas, maupun lembaga. Berikut beberapa manfaat surat pernyataan.

1. Manfaat Bagi Pembuat Surat

Surat pernyataan bisa menjadi bukti yang kuat bahwa si pembuat surat benar-benar menyanggupi atau melakukan hal yang ditulis di dalam surat tersebut. Seperti yang disebutkan di atas, surat ini memiliki kekuatan hukum atas kebenaran yang sudah ditulis.

2. Manfaat Bagi Penerima Surat

Penerima surat juga bisa mendapatkan bukti yang valid atas suatu hal yang dinyatakan. Jika suatu saat si pembuat pernyataan melakukan hal yang bertentangan dengan apa yang ditulis, penerima surat bisa menuntutnya.

3. Manfaat Bagi Pihak yang Dinyatakan

Surat pernyataan juga bisa menjadi pengukuhan atas kondisi dari pihak yang dinyatakan. Kondisi ini bisa negatif atau positif bergantung tujuan pembuatannya.

Misalnya, Anda ingin mendapatkan pernyataan bebas narkoba dari rumah sakit. Kemudian, Anda pergi ke rumah sakit untuk melakukan tes. Rumah sakit akan membuatkan surat pernyataan bahwa Anda benar-benar bebas narkoba.

Format Surat Pernyataan yang Baik dan Benar

format surat pernyataan

Sebelum menyusun surat pernyataan, Anda wajib mengetahui format penulisannya. Karena perbedaan tujuan, surat resmi ini berbeda dengan jenis surat resmi lainnya. Berikut adalah format penulisat surat pernyataan yang baik dan benar.

1. Judul Surat Pernyataan

Judul yang dimaksud di sini adalah jenis surat yang ditulis, misalnya surat pernyataan belum menikah, kesanggupan melakukan sesuatu, atau yang lainnya.

Tujuan penulisan judul surat pernyataan berdasarkan kategori adalah supaya penerima surat bisa langsung memahami tujuan surat. Jadi, tidak perlu repot-repot mencari ke bagian bawah surat.

2. Identitas Diri Pembuat Surat

Usai menuliskan jenis surat pernyataan, langsung sampaikan data diri Anda. Jika identitas yang ingin Anda sebutkan jumlahnya banyak, buat dengan daftar. Ini dilakukan supaya lebih enak dibaca dan mudah dipahami.

Karena surat ini memiliki kekuatan hukum, pastikan Anda menuliskan data diri yang benar dan lengkap. Untuk kebutuhan profesional, Anda juga bisa menambahkan kontak yang bisa dihubungi.

3. Isi Surat Pernyataan

Isi adalan bagian inti dari surat ini. Sesuaikan isi dengan tujuan surat dibuat. Bagian ini juga harus dibuat dengan sejelas dan serapi mungkin. Jika salah atau tidak sesuai dengan fakta, risiko paling fatalnya adalah Anda bisa menerima tuntutan.

4. Penutup Surat

Penutup surat juga harus ada dalam surat resmi ini. Isinya biasanya tak jauh berbeda dengan surat resmi lainnya, yakni ucapan terima kasih dan penegasan ulang bahwa surat dibuat berdasarkan keadaan yang sebenarnya tanpa ada manipulasi.

5. Tempat dan Tanggal, Nama Terang, serta Tanda Tangan

Setelah penutup, Anda bisa menuliskan tempat dan tanggal pembuatan surat. Selanjutnya, tuliskan juga nama terang dan tanda tangan.

Baca juga: Contoh CV untuk Melamar Kerja

Untuk kebutuhan tertentu, Anda juga bisa mencantumkan materai. Surat pernyataan bermaterai akan lebih kuat di mata hukum.

Cara Membuat Surat Pernyataan

cara membuat surat pernyataan

Untuk membuat surat pernyataan pribadi, Anda membutuhkan pengetahuan yang mendalam tentang surat tersebut. Jika Anda sudah paham pengertian dan manfaat surat ini, selanjutnya Anda bisa masuk ke tahap pembuatannya. Lakukan beberapa hal berikut.

1. Tentukan Tujuan Surat Pernyataan

Tujuan surat berkaitan dengan kebutuhan. Misalnya, surat pernyataan untuk hutang akan berbeda dengan surat kesanggupan diri. Oleh karena itu, tentukan terlebih dahulu untuk apa surat itu dibuat.

2. Perhatikan Format Penulisan

Surat pernyataan termasuk surat resmi yang harus ditulis berdasarkan format tertentu. Untuk itu, penting sekali untuk menulis surat pernyataan yang baik dan benar.

Pertama-tama, pastikan ada identitas pihak yang membuat surat pernyataan, hal yang dinyatakan, tanda tangan, serta materai.

Kemudian, sebelum mencetaknya, pastikan tidak ada typo, kesalahan penggunaaan tanda baca, kesalahan kalimat sehingga menimbulkan pemaknaan ganda. Semua hal yang ditulis dalam surat pernyataan harus lugas dan mudah dipahami.

3. Langsung ke Intinya

Tak perlu bertele-tele dalam menulis surat resmi. Untuk memudahkan pihak penerima surat, buatlah surat pernyataan yang langsung ke inti. Informasi yang termuat di dalam surat harus jelas sehingga bisa tersampaikan dengan baik.

Mulai surat ini dengan identitas diri lalu langsung ke inti yang ingin dinyatakan. Jika surat pernyataan menyangkut banyak hal, susun dengan daftar atau poin-poin agar lebih mudah dipahami.  

Contoh Surat Pernyataan Kesanggupan, Perjanjian, Penyesalan, Bebas Narkoba, dll.

contoh surat pernyataan

Surat pernyataan terdiri dari berbagai jenis sesuai dengan kebutuhannya. Agar penulisannya tidak salah, Anda bisa menyimak beberapa contoh surat pernyataan berikut ini.

1. Contoh Surat Pernyataan Kesanggupan Membayar Hutang

Masalah hutang bisa menjadi sumber petaka apabila tidak segera diselesaikan dengan baik. Supaya si pemberi hutang mendapatkan kejelasan kapan hutang tersebut dibayar, perlu dibuat surat pernyataan bermaterai.

Dengan begitu, apabila orang yang berhutang melanggar pernyataan tersebut, orang tersebut bisa mendapatkan denda atau bahkan hukuman.

Baca juga: Contoh Surat Lamaran Kerja

Untuk jenis surat ini, cantumkan dengan jelas nominal hutang, tanggal jatuh tempo, dan konsekuensi apa jika orang yang bersangkutan tidak bisa membayar hutang setelah jatuh tempo. Berikut adalah contohnya.

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MEMBAYAR HUTANG

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama: Guretno
No KTP: 33384792800002
Alamat: Jalan Kebon Jeruk Nomor 76, Surakarta

Dengan ini menyatakan bahwa akan melakukan pembayaran hutang kepada Saudara Galih Saputra sebesar Rp65.000.000 (enam puluh juta rupiah) pada 20 Januari 2021.

Apabila sampai jatuh tempo masih belum bisa mengembalikan pinjaman secara penuh, saya mohon kepada Saudara Galih Saputra untuk bersedia memberikan tambahan waktu selama 30 (tiga puluh) hari.

Saya bersedia bertanggung jawab penuh secara hukum apabila dalam jangka waktu tersebut saya masih belum bisa membayar.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan.

Surakarta, 20 Agustus 2020

Yang Membuat Pernyataan

(materai + tanda tangan)

Guretno

2. Contoh Surat Pernyataan Kesanggupan Tidak Menikah

Saat baru saja diterima kerja di sebuah instansi, biasanya perusahaan akan meminta kesediaan pekerja untuk tidak menikah dalam jangka waktu tertentu. Syarat khusus ini biasanya diberlakukan untuk wanita.

Tujuan penulisan surat pernyataan kesanggupan untuk tidak menikah adalah agar pihak yang bersangkutan tidak mengajukan cuti hamil pada awal masa kerja.

Jika Anda membutuhkan surat pernyataan ini, berikut adalah contoh yang bisa dijadikan referensi.

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap: Susi Susanti, S. Hum
Tempat, Tanggal Lahir: Pati, 12 April 1997
Jenis Kelamin: Perempuan
Agama: Islam
Status: Belum Kawin
Alamat: Jalan Sunan Prawoto Nomor 10, Pati, Jawa Tengah
Telepon: 0856-9869-0089
Pendidikan Terakhir: S-1

Menyatakan untuk tidak menikah selama satu tahun sejak diterima di Bank Semesta Indonesia (BSI).

Apabila saya melanggar pernyataan ini, saya bersedia mendapatkan sanki dari Bang Semesta Indonesia, baik secara kelembagaan maupun secara hukum.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa ada paksaan oleh siapa pun.

Pati, 20 Juli 2020

Mengetahui
Orang Tua/Wali

Yupika, S. Pd.

Yang Menyatakan

Susi Susanti, S.Hum

3. Contoh Surat Pernyataan Kesanggupan Membayar UKT

Pernyataan ini dibuat oleh orang tua siswa dan diberikan kepada perguruan tinggi. Format penulisannya sudah ditentukan oleh pihak perguruan tinggi. Biasanya, Anda tinggal mengisi form yang perlu diisi.

Jika pihak perguruan tinggi tidak memberikan form pernyataan, Anda bisa meniru contoh surat pernyataan kesanggupan membayar UKT berikut ini.

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MEMBAYAR UANG KULIAH TUNGGAL

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama: Pujiantoro, S. Pd.
Alamat: Jalan Kebocoran Nomor 33, Bekasi
Telepon: 085679081343
Pekerjaan: Wiraswasta

Sebagai orang tua dan wali dari calon mahasiswa Universitas Negeri Jenderal Soedirman atas nama:

Nama: Luvi Purnomo
Program Studi: Bahasa dan Sastra Indonesia
NIM: F1G020018

Menyatakan bahwa saya bersedia dan sanggung untuk membayar Uang Kuliah Tunggal (UKT) sesuai yang sudah ditetapkan oleh Panitia Penerimaan Mahasiswa Baru Universitas Jenderal Soedirman seusai ketentuan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran.

Bekasi, 16 Juli 2020

Yang Memberi Pernyataan:

(Tanda tangan + materai 6000)

Pujiantoro

4. Contoh Surat Pernyataan Kesanggupan Membayar Ganti Rugi

Jenis pernyataan ini lebih banyak dipakai saat hendak bekerja. Misalnya, ketika Anda ingin mendaftar menjadi pegawai negeri sipil (PNS) di departemen tertentu, Anda diwajibkan untuk membuat pernyataan untuk tidak mengundurkan diri setelah diterima.

Jika mengundurkan diri, pelamar akan dikenakan ganti rugi atau denda dengan jumlah yang sudah ditentukan. Nah, pernyataan ini biasanya diperlukan sebagai persyaratan untuk mendaftar.

Bagaimana cara membuatnya? Mari kita lihat contoh surat pernyataan kesanggupan membayar ganti rugi berikut ini.

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MEMBAYAR GANTI RUGI

Sehubungan dengan persyaratan yang diwajibkan untuk menjadi calon pegawai negeri sipil (PNS) di Departemen Pekerjaan Umum Tahun 2019, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama lengkap: Puji Astutik, S. T.
No. KTP: 333874908790001
Tempat, Tanggal Lahir: Natuna, 20 Juli 1994
Jenis Kelamin: Perempuan
Pendidikan Terakhir: S-1
Alamat: Jalan Perintis Kemerdekaan Nomor 34, Bogor

Menyatakan bahwa bersedia membayar ganti rugi Rp5.000.000 (lima juta rupiah) apabila saya mengundurkan diri sebagai pegawai di Departemen Pekerjaan Umum.

Demikian pernyataan kesanggupan ini saya buat agar bisa digunakan sebagaimana mestinya.

Bogor, 17 April 2019

(tanda tangan + materai)

Puji Astutik

5. Contoh Surat Kesanggupan Menaati Peraturan

Pernyataan yang satu ini bisa dibuat oleh pelajar atau pekerja. Sesuai namanya, pernyataan ini dibuat untuk menaati peraturan sekolah atau instansi. Untuk Anda yang belum pernah membuat surat pernyataan ini, mari lihat contoh berikut.

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MENAATI PERATURAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama: Teguh Wibowo
Tempat, Tanggal Lahir: Bandung, 29 Januari 2004
Alamat: Jalan Kembang Desa Nomor 12, Bandung

Menyatakan bahwa saya bersedia untuk menaati peraturan di SMA Negeri 1 Bandung. Apabila saya tidak melanggar pernyataan ini, saya siap untuk diberikan sanksi oleh pihak sekolah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak mana pun. Penulisan surat ini juga disaksikan oleh Orang Tua/Wali.

Bandung, 18 Juli 2020

Mengetahui
Orang Tua/Wali

Hartanto, S. Pd.
Yang Menyatakan
(tanda tangan + materai 6.000)

Teguh Wibowo

6. Contoh Surat Pernyataan Cerai

Pernyataan ini dibuat untuk mengajukan perceraian. Untuk Anda yang membutuhkan contoh surat pernyataan cerai, simak penjelasannya berikut.

SURAT PERNYATAAN CERAI

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

1.
Nama: Suprapto
Tempat, Tanggal Lahir: Semarang, 10 Januari 1984
Pekerjaan: Wiraswasta
Agama: Islam
Alamat: Bandung
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2.
Nama: Siti Alfiah
Tempat, Tanggal Lahir: Semarang, 10 Desember 1990
Pekerjaan: IRT
Agama: Islam
Alamat: Bandung
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan bahwa kedua pihak telah sepakat untuk mengakhiri hubungan suami-istri disebabkan oleh tidak adanya keharmonisan dalam membina rumah tangga. Oleh karena itu, PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA tidak lagi mempunyai hubungan dalam bentuk apa pun, kecuali hubungan dengan anak kandung.

Oleh karena itu, PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengakui pernyataan ini sebagai bukti cerai yang sah sesuai dengan hukum yang berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat berdasarkan kerelaan dan kesadaran kedua pihak tanpa paksaan dari mana pun.

Yang Membuat Pernyataan

PIHAK PERTAMA

Suprapto
PIHAK KEDUA

Siti Alfiah

SAKSI-SAKSI:

  1. Guntarto (tanda tangan)
  2. Edi Purnomo (tanda tangan)
  3. Heru Sukoco (tanda tangan)

Diketahui Oleh:
Kepala Desa Sukamaju, Bandung

Joko Purbono
NIP 19770909202012003

7. Contoh Surat Pernyataan Kerja

Pernyataan dibuat untuk menegaskan keterangan-keterangan tentang pelamar kerja. Selain melampirkan surat lamaran, beberapa perusahaan juga mensyaratkan pembuatan surat pernyataan kerja.

Untuk Anda yang masih kesulitan membuat surat jenis ini, mari simak contoh surat pernyataan kerja berikut,

SURAT PERNYATAAN KERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama: Rilo Pambudi
Tempat, Tanggal Lahir: Pati, 26 Juli 2000
Jenis Kelamin: Laki-laki
Agama: Islam
Alamat: Jalan Kebon Jahe Nomor 12, Bandung
Telepon: 0859-0980-9890

Dengan ini menyatakan bahwa saya:

  1. Sedang tidak terikat kontrak dengan perusahaan atau instansi mana pun
  2. Berstatus belum kawin
  3. Bersedia ditempatkan di cabang mana pun di Indonesia
  4. Bersedia bertugas dalam masa yang ditentukan
  5. Bersedia untuk tidak mengambil cuti saat masa penugasan
  6. Tidak akan melakukan tindak pidana dalam bentuk apa pun

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari siapa pun. Jika saya melanggar pernyataan ini, saya siap dituntut melalui jalur hukum. Saya juga siap menanggung segala konsekuensi atas pelanggaran pernyataan ini.

Bandung, 11 Januari 2020

Yang Membuat Pernyataan

(tanda tangan + materai)

Rilo Pambudi

8. Contoh Surat Pernyataan Jual-Beli Tanah

Supaya kepemilikan tanah tidak menjadi sengketa di waktu selanjutnya, pernyataan jual beli tanah harus diterbitkan. Pernyataan tersebut perlu ditulis secara jelas di surat pernyataan bermaterai. Seperti apa contohnya? Simak penjelasannya berikut.

SURAT PERNYATAAN JUAL BELI TANAH

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

1.
Nama: Asep Septiadi
Tempat, Tanggal Lahir: Cirebon, 10 Januari 1994
Pekerjaan: Wiraswasta
Agama: Islam
Alamat: Jalan Iskandar Muda Nomor 17, Cirebon
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2.
Nama: Sri Widya Putri
Tempat, Tanggal Lahir: Semarang, 10 Mei 1990
Pekerjaan: Guru
Agama: Islam
Alamat: Jalan Pemuda Bangsa Nomor 15, Cirebon
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Menyatakan bahwa:

  1. PIHAK PERTAMA menjual sebidang datah berikut segala yang ada di atasnya kepada PIHAK KEDUA dengan harga Rp900.000.000,00 (Sembilan ratus juta rupiah) tanpa perantara.
  2. Tanah yang dimaksud adalah tanah yang berlokasi di Blok D1, Perumahan Griya Kencana, Desa Cibadak, Kecamatan Cisarua, Kabupaten Cirebon dengan luas 1890 meter persegi.
  3. Penandatangan surat ini membuktikan bahwa pembayaran jual-beli tanah telah selesai dan secara sah tanah sudah menjadi milik PIHAK KEDUA.
  4. Surat Pernyataan ini disepakati dan ditandatangai bersama-sama di atas materai dan disaksikan oleh saksi-saksi.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak mana pun.

Cirebon, 18 Agustus 2020

PIHAK PERTAMA

Asep Septiadi
PIHAK KEDUA

Sri Widya Putri

Saksi-Saksi:

  1. Budiman Panggabean (tanda tangan)
  2. Anton Prakoso (tanda tangan)
  3. Ujang Sutrisna (tanda tangan)

9. Contoh Surat Pernyataan Ahli Waris

Surat Pernyataan ahli waris dibuat untuk menegaskan hubungan kekerabatan antara sebuah keluarga. Misalnya, jika orang tua telah meninggal dunia, ahli waris bisa memenuhi kewajiban orang tuanya.

Surat pernyataan ahli waris ini mempunyai banyak kegunaan. Berikut adalah salah satu contoh surat pernyataan ahli waris yang dikeluarkan oleh Kepala Desa.

PEMERINTAH KECAMATAN SUKOLILO
KELURAHAN PRAWOTO

SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS
Nomor:2020/X/AB/234

Yang bertanda tangan di bawah ini adalah Kepala Kelurahan Prawoto, menyatakan bahwa:

Nama: Eko Waluyo
Jenis Kelamin: Laki-Laki
Tempat, Tanggal Lahir: 13 Mei 1993
Alamat: Jalan Pegangsaan Timur Nomor 13, Sukolilo, Pati

adalah benar ahli waris dari:

Nama: Kasnan
Jenis Kelamin: Laki-Laki
Usia: 60 tahun
Alamat: Jalan Pegangsaan Timur Nomor 13, Sukolilo, Pati
Tanggal Meninggal: 27 Juli 2020

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Pati, 20 Agustus 2020

Kepala Kelurahan Prawoto

Bagus Hermanto, M. Hum.
NIP. 19800982909

10. Contoh Surat Pernyataan Penyesalan

Saat menjadi pelajar, guru biasanya menghukum muridnya dengan cara membuat pernyataan. Surat pernyataan penyesalan ini dibuat dengan mencantumkan kesalahan yang jelas serta berjanji untuk tidak mengulanginya.

Tak hanya di bangku sekolah, surat pernyataan ini juga bisa dibuat di lingkungan kerja atau organisasi. Berikut contoh surat pernyataan penyesalan yang sederhana.

SURAT PERNYATAAN PENYESALAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap: Ananda Putri
Tempat, Tanggal Lahir: Aceh, 15 Januari 2004
Jenis Kelamin: Perempuan
Jabatan: Bendahara Kelas

Menyatakan bahwa saya tidak sengaja memakai dana kas kelas sebesar Rp100.000 untuk keperluan di luar kepentingan kelas.

Atas nama pribadi, saya memohon maaf dan bersedia untuk bertanggung jawab atas kelalaian dan kesalahan saya. Saya sangat menyesal dan akan mengganti semua kerugian yang disebabkan oleh kelalaian saya.

Saya juga berharap teman-teman dan Ibu Wali kelas dapat berbesar hati memaafkan saya. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa ada paksaan oleh siapa pun.

Aceh, 20 Juli 2020

Mengetahui
Wali Kelas

Budi Darmawan, S. Pd.

Yang Membuat Pernyataan

Ananda Putri

11. Contoh Surat Pernyataan Perjanjian Suami Istri

Pernyataan perjanjian suami-istri dibuat sepenuhnya untuk menjaga keharmonisan rumah tangga. Surat ini bisa berupa perjanjian pembagian harta, pernyataan tidak mengulangi kesalahan, dan lain sebagainya.

Secara sederhana, berikut adalah contoh surat pernyataan perjanjian suami istri.

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama: Nurmalah Kurnia Pertiwi
Umur: 35 tahun
Pekerjaan: IRT
Alamat: Jalan Kemurnian Hati, Bandar Lampung

Dengan ini menyatakan bahwa saya selaku istri sah telah memberikan izin dan restu kepada suami saya:

Nama: Arga Dwipangga
Usia: 37 Tahun
Pekerjaan: Wiraswasta
Alamat: Jalan Kemurnian Hati, Bandar Lampung

Untuk menikah lagi dengan wanita pilihan hatinya. Saya sebagai istri sah tidak akan menggugat atau menuntut di kemudian hari.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Bandar Lampung, 13 September 2020

Yang Membuat Pernyataan

Nurmalah Kurnia Pertiwi

12. Contoh Surat Pernyataan Damai

Sebagai makhluk sosial, ada kalanya kita mengalami permasalahan dengan pihak lain. Hal ini sangat wajar terjadi. Nah, setelah berdamai dengan pihak tertentu, Anda juga bisa membuat surat damai seperti contoh berikut.

SURAT PERNYATAAN DAMAI

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

1.
Nama: Ahmad Burhan
Tempat, Tanggal Lahir: Surabaya, 10 Oktober 1994
Pekerjaan: Wiraswasta
Agama: Islam
Alamat: Jalan Otto Iskandar Dinata, Surabaya
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK TERGUGAT

2.
Nama: Tika Prasasti
Tempat, Tanggal Lahir: Malang, 17 September 1990
Pekerjaan: Wiraswasta
Agama: Islam
Alamat: Jalan Pemuda Nomor 88, Surabaya
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PELAPOR

Menyatakan bahwa:

  1. PIHAK PELAPOR tidak lagi menggugat PIHAK TERGUGAT karena kecelakaan lalu lintar yang terjadi pada 12 April 2020.
  2. PIHAK TERGUGAT adalah Pebabrak dan PIHAK PELAPOR adalah wakil dari koban, yakni Bapak Rusdianto yang telah meninggal disebabkan oleh kecelakaan tersebut.
  3. Permasalahan PIHAK PELAPOR dan PIHAK TERGUGAT telah diselesaikan secara kekeluargaan.

Demikian surat pernyataan damai ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.

Surabaya, 28 April 2020

PIHAK PELAPOR

Tika Prasasti
PIHAK TERGUGAT

Ahmad Burhan

13. Contoh Surat Pernyataan Bebas Narkoba

Selanjutnya, surat pernyataan bebas narkoba dibuat sebagai syarat untuk pendaftaran kuliah dan kerja. Berikut contoh surat pernyataan bebas narkoba.

SURAT PERNYATAAN BEBAS NARKOBA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap: Ulum Ariza
Tempat, Tanggal Lahir: Bogor, 21 September 1996
Jenis Kelamin: Laki-Laki
Pendidikan Terakhir: S-1
Alamat: Jalan Imam Bonjor Nomor 12, Bogor

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak pernah dan tidak akan terlibat penggunaan obat-obatan terlarang dan/atau pendistribusian obat-obatan terlarang, narkoba, zat adiktif, dan psikotropika.

Jika di kemudian hari pernyataan ini tidak benar, saya siap bertanggung jawab sepenuhnya. Saua juga bersedia dituntut di pengadilan sesuai dengan peraturan hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari siapa pun.

Bogor, 7 Agustus 2020

Yang Membuat Pernyataan

Ulum Ariza

14. Contoh Surat Pernyataan Bebas Plagiarisme

Saat membuat artikel, karya ilmiah, atau jurnal, Anda akan diminta untuk membuat surat pernyataan bebas plagiarisme. Surat pernyataan ini dibuat untuk membuktikan bahwa karya yang Anda buat asli.

Jika Anda ternyata terbukti menjiplak karya orang lain, Anda bisa mendapatkan tuntutan. Nah, contoh surat pernyataan bebas plagiarisme adalah sebagai berikut.

SURAT PERNYATAAN BEBAS PLAGIARISME

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap: Lesti Pramono
Tempat, Tanggal Lahir: Sukabumi, 12 April 1995
NIM: J01920087
Program Studi: Sastra Jepang

Dengan ini menyatakan bahwa skripsi ini tidak terdapat karya yang pernah diajukan sebelumnya untuk mendapatkan gelar Sarjana di sebuah perguruan tinggi. Semua kutipan atau pendapat yang dituliskan dalam skripsi ini sudah disebutkan dalam daftar pustaka.

Jika di kemudian hari saya terbukti melakukan plagiarisme, saya akan bertanggung jawab sepenuhnya dan akan menerima sanksi yang dijatuhkan oleh Universitas Padjajaran kepada saya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk persyaratan penulisan skripsi.

Bandung, 12 Juli 2020

Yang Membuat Pernyataan

Lesti Pramono

15. Contoh Surat Pernyataan Bebas Beasiswa

Seorang pelajar pada umumnya hanya boleh mendapatkan satu beasiswa. Sebelum Anda resmi mendapatkan beasiswa dari lembaga atau pihak tertentu, Anda diwajibkan untuk membuat surat pernyataan bebas beasiswa dalam persyaratan pengajuan beasiswa.

Untuk Anda yang masih bingung membuat surat ini, mari simak contoh surat pernyataan bebas beasiswa berikut.

SURAT PERNYATAAN BEBAS BEASISWA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap: Gita Putri Perdana
Tempat, Tanggal Lahir: Aceh, 15 Januari 1998
Jenis Kelamin: Perempuan
NIM: G02001209

Menyatakan bahwa saya sedang tidak menerima beasiswa dari sumber/instansi/lembaga mana pun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk persyaratan permohonan beasiswa.

Purwokerto, 12 Juli 2020

Mengetahui
Dosen Pembimbing Akademik

Bandi Pratama, M. Hum.
NIP. 19802019827390

Yang Membuat Pernyataan

Gita Putri Perdana
NIM G02001209

Surat pernyataan dibuat sebenar-benarnya untuk mengukuhkan fakta. Dengan surat ini, apa yang dinyatakan oleh pembuat surat akan memiliki kekuatan di depan hukum.

Berdasarkan kegunaannya, surat resmi ini ternyata memiliki jenis. Ada surat pernyataan kesanggupan melakukan sesuatu, perjanjian kerja, bebas narkoba, dan lain sebagainya.

Karena memiliki kekuatan hukum, Anda tidak boleh berbohong saat membuat surat pernyataan, ya. Jika terbukti berbohong atas pernyataan yang dibuat, seseorang bisa dituntut sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Baca juga: Contoh Surat Kuasa

Contoh surat pernyataan di atas bisa dijadikan referensi untuk membuat surat yang baik dan benar sesuai kebutuhan. Semoga bermanfaat.

Tinggalkan komentar